收费单位协议编号[]
缴费编号：[]
致中国工商银行 分行 支行：
一、本人 （身份证件号码 ）授权中国工商银行接收 （收费单位名称）电子银行业务指令后，根据该指令指定的金额从本人缴费账户划款至收费单位账户，而无需每次划款前征求本人意见。
二、本人授权指定的缴费账户户名为 ，账号为 ，付款用途为 。
三、本人预留手机号码为 ，同意/不同意（请勾选）接收逐笔扣款消息提醒。
四、本授权书有效期截止 年 月 日，在授权书有效期内或在本人通过柜面、网上银行、手机银行向中国工商银行提交终止授权申请并由银行办妥终止授权手续之前，本授权书始终有效。
五、中国工商银行对本人和收费单位之间就应缴费用金额产生的纠纷不承担责任。
六、本人授权单笔划款最高金额为 元，日累计划款最高金额为 元。若缴费个人客户未填写单笔、日累计划款最高金额的，则默认为系统设置最高金额或收费单位确定的金额。
七、在中国工商银行执行收费单位发出的电子付款指令的前提下，对中国工商银行因执行收费单位电子付款指令引发的争议、纠纷等，均由收费单位与本人之间自行解决，中国工商银行不承担责任。
八、个人信息授权
本人同意并授权，中国工商银行遵循正当、合法、最小必要和诚信的原则，为实现电子银行企业收款业务之目的，查询、收集、留存并使用本人客户信息用于完成个人划款业务。
1、收集并留存本人姓名、身份证件号码及有效期、证件影像，用于身份联网核查系统进行身份核实；
2、收集并留存本人姓名、手机号码、身份证件号码，并将以上信息提供给电信运营商（联通10010、电信10000、移动10086），用于向客户手机发送短信验证码；
3、收集并留存本人姓名、银行卡号、收款协议编号，用于收款协议有效性校验和资金划转，并将以上信息提供给收费单位（名称： ，联系方式： ），用于收费单位确认及提供相关服务。
接收信息的上述第三方将为处理收款业务相关事宜之目的接触并按照中国工商银行的业务需要使用个人信息，中国工商银行会与其签署严格的保密协议，要求他们按照中国工商银行的说明、以及其他相关的保密和安全措施来处理缴费个人信息。中国工商银行将要求中国工商银行的合作方不得将个人信息用于任何其他用途。
九、本人知悉并同意，中国工商银行可根据国家政策、法律法规、监管要求及经营管理或业务调整等需要，终止本授权书项下服务及本授权书。如发生前述情况，中国工商银行将会提前【 】日通过短信、网站发出通告等合理方式进行告知。
客户签字或盖章：
时间： 年 月 日
说明：
1.“收费单位协议编号”是中国工商银行就本授权书涉及的收费项目，为收费单位在网上银行系统中记录的协议编号。
2.个人缴费客户办理授权前，应向收费单位取得收费单位协议编号和本人缴费编号。
3.如果个人缴费客户授权使用的缴费账户为信用卡，请注意及时还款，因未及时还款产生的息费将由个人缴费客户自行承担。
4.预留手机号码应为缴费个人客户在中国工商银行开立银行账户时预留信息中的手机号码或者中国工商银行通过电信运营商核验为缴费个人客户本人的手机号码。
5.缴费个人客户可通过中国工商银行网上银行、手机银行等渠道主动发起修改手机号的申请。中国工商银行将通过手机短信或手机银行APP向缴费个人客户发送授权状态变更和逐笔扣款的信息提醒。
6.咨询与投诉：如有问题，可通过工商银行营业网点、门户网站或手机银行APP在线客户咨询投诉，或拨打工商银行统一咨询与投诉电话（95588）。